GOÄ gilt auch für ambulante ärztliche Leistungen eines Krankenhausträgers
BGH v. 4.4.2024 - III ZR 38/23
Der Sachverhalt:
Der bei der T-Krankenkasse gesetzlich krankenversicherte Kläger befand sich bei der Beklagten wegen eines Prostatakarzinoms in ärztlicher Behandlung. Die Parteien vereinbarten, dass das innovative Cyberknife-Verfahren zur Anwendung kommen sollte. Die Behandlung wird in der Regel ambulant durchgeführt. Das Verfahren ist in dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für gesetzlich krankenversicherte Patienten nicht enthalten und gehört daher grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Die Beklagte verfügt auch nicht über eine Ermächtigung gem. § 116b SGB V, das Verfahren im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung anzuwenden. Zwischen der Beklagten und dem Verband der Privaten Krankenversicherung bzw. einzelnen Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen zwar Vereinbarungen zur Vergütung des Cyberknife-Verfahrens, denen die T-Krankenkasse jedoch nicht beitrat, da sie das Verfahren als "unkonventionelle Methode" einstufte.
Infolgedessen lehnte die T-Krankenkasse im März 2020 dem Kläger gegenüber eine Kostenbeteiligung ab. Der dagegen eingelegte Widerspruch blieb ebenso erfolglos wie der Antrag der Beklagten auf Kostenübernahme i.H.v. 10.633 €. Die Beklagte informierte den Kläger über die Ablehnung der Kostenübernahme und teilte ihm mit, dass er für die Kosten selbst aufkommen müsse, was der Kläger auch tat. Die auf Erstattung gerichtete sozialgerichtliche Klage gegen die T-Krankenkasse nahm der Kläger wegen fehlender Erfolgsaussicht zurück.
Später machte der Kläger geltend, die Beklagte habe ihn pflichtwidrig nicht darüber aufgeklärt, dass andere gesetzliche Krankenkassen die Kosten für eine Cyberknife-Behandlung übernähmen. Ihm wäre ein Wechsel zu einer dieser Krankenkassen vor dem Behandlungsbeginn ohne weiteres möglich gewesen. Als Pauschalpreisvereinbarung widerspreche die Kostenübernahmeerklärung den Bestimmungen der GOÄ.
Das LG t hat die Beklagte zur Rückzahlung des erhaltenen Honorars verurteilt. OLG und BGH haben die Entscheidung bestätigt.
Gründe:
Dem Kläger steht zwar kein Schadensersatzanspruch aus § 280 Abs. 1 i.V.m. § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB wegen Verletzung der Pflicht des Behandlers zur wirtschaftlichen Information des Patienten zu. Er kann jedoch das gezahlte Honorar für die Cyberknife-Behandlung gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB zurückfordern, da die von den Parteien getroffene Vereinbarung über die Zahlung eines pauschalen Honorars von 10.633 € den Anforderungen des § 2 Abs. 1, 2 GOÄ nicht entspricht und deshalb gem. § 125 Satz 1 BGB bzw. § 134 BGB nichtig ist.
Zwar war die Beklagte nicht gem. § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB gehalten, vor Beginn der Behandlung darauf hinzuweisen, dass andere gesetzliche Krankenkassen - abweichend von der T-Krankenkasse - auf Grund gesonderter Vereinbarungen die Kosten des Cyberknife-Verfahrens übernähmen und der Kläger ohne weiteres zu einer solchen Krankenkasse hätte wechseln können. Allerdings hatte die Beklagte ihre Vergütung ausschließlich pauschal und nicht - wenigstens hilfsweise - nach der GOÄ (z.B. im Wege der Analogie gem. § 6 Abs. 2 i.V.m. § 12 Abs. 4 GOÄ) berechnet. Diese Pauschalpreisvereinbarung ist mit § 2 Abs. 1, 2 GOÄ unvereinbar und deshalb gem. § 125 Satz 1 BGB bzw. § 134 BGB nichtig, weshalb die Beklagte zur Rückzahlung des gesamten Rechnungsbetrags verpflichtet ist.
Zwar ist in der obergerichtlichen Rechtsprechung und in der Literatur umstritten und bislang höchstrichterlich nicht geklärt, ob die GOÄ auf ambulante Leistungen einer juristischen Person (hier: Beklagte als Hochschulklinik gem. § 108 Nr. 1 SGB V und Anstalt des öffentlichen Rechts), die durch einen Arzt in einem Anstellungs- oder Beamtenverhältnis in Erfüllung seiner Dienstaufgaben erbracht werden, anwendbar ist. Der Senat entscheidet die Streitfrage nunmehr dahin, dass ambulante ärztliche Leistungen auch dann nach der GOÄ abzurechnen sind, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person (z.B. einem Krankenhausträger) oder einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) abgeschlossen wird und die Leistungen durch Ärzte im Anstellungs- oder Beamtenverhältnis erbracht werden.
Dafür spricht nicht nur der weit gefasste Wortlaut von § 1 Abs. 1 GOÄ, sondern auch - und vor allem - der Sinn und Zweck der in der GOÄ enthaltenen Vorschriften. Nicht entscheidend ist, ob der Patient den Behandlungsvertrag über die Erbringung ambulanter Leistungen unmittelbar mit dem Arzt oder mit einer juristischen Person, wie etwa einem Krankenhausträger oder einer MVZ-GmbH, abschließt. Gem. § 1 Abs. 1 GOÄ bestimmen sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Bei der ärztlichen Gebührenordnung handelt es sich um ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht.
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Rechtsprechung:
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Der bei der T-Krankenkasse gesetzlich krankenversicherte Kläger befand sich bei der Beklagten wegen eines Prostatakarzinoms in ärztlicher Behandlung. Die Parteien vereinbarten, dass das innovative Cyberknife-Verfahren zur Anwendung kommen sollte. Die Behandlung wird in der Regel ambulant durchgeführt. Das Verfahren ist in dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für gesetzlich krankenversicherte Patienten nicht enthalten und gehört daher grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Die Beklagte verfügt auch nicht über eine Ermächtigung gem. § 116b SGB V, das Verfahren im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung anzuwenden. Zwischen der Beklagten und dem Verband der Privaten Krankenversicherung bzw. einzelnen Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen zwar Vereinbarungen zur Vergütung des Cyberknife-Verfahrens, denen die T-Krankenkasse jedoch nicht beitrat, da sie das Verfahren als "unkonventionelle Methode" einstufte.
Infolgedessen lehnte die T-Krankenkasse im März 2020 dem Kläger gegenüber eine Kostenbeteiligung ab. Der dagegen eingelegte Widerspruch blieb ebenso erfolglos wie der Antrag der Beklagten auf Kostenübernahme i.H.v. 10.633 €. Die Beklagte informierte den Kläger über die Ablehnung der Kostenübernahme und teilte ihm mit, dass er für die Kosten selbst aufkommen müsse, was der Kläger auch tat. Die auf Erstattung gerichtete sozialgerichtliche Klage gegen die T-Krankenkasse nahm der Kläger wegen fehlender Erfolgsaussicht zurück.
Später machte der Kläger geltend, die Beklagte habe ihn pflichtwidrig nicht darüber aufgeklärt, dass andere gesetzliche Krankenkassen die Kosten für eine Cyberknife-Behandlung übernähmen. Ihm wäre ein Wechsel zu einer dieser Krankenkassen vor dem Behandlungsbeginn ohne weiteres möglich gewesen. Als Pauschalpreisvereinbarung widerspreche die Kostenübernahmeerklärung den Bestimmungen der GOÄ.
Das LG t hat die Beklagte zur Rückzahlung des erhaltenen Honorars verurteilt. OLG und BGH haben die Entscheidung bestätigt.
Gründe:
Dem Kläger steht zwar kein Schadensersatzanspruch aus § 280 Abs. 1 i.V.m. § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB wegen Verletzung der Pflicht des Behandlers zur wirtschaftlichen Information des Patienten zu. Er kann jedoch das gezahlte Honorar für die Cyberknife-Behandlung gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB zurückfordern, da die von den Parteien getroffene Vereinbarung über die Zahlung eines pauschalen Honorars von 10.633 € den Anforderungen des § 2 Abs. 1, 2 GOÄ nicht entspricht und deshalb gem. § 125 Satz 1 BGB bzw. § 134 BGB nichtig ist.
Zwar war die Beklagte nicht gem. § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB gehalten, vor Beginn der Behandlung darauf hinzuweisen, dass andere gesetzliche Krankenkassen - abweichend von der T-Krankenkasse - auf Grund gesonderter Vereinbarungen die Kosten des Cyberknife-Verfahrens übernähmen und der Kläger ohne weiteres zu einer solchen Krankenkasse hätte wechseln können. Allerdings hatte die Beklagte ihre Vergütung ausschließlich pauschal und nicht - wenigstens hilfsweise - nach der GOÄ (z.B. im Wege der Analogie gem. § 6 Abs. 2 i.V.m. § 12 Abs. 4 GOÄ) berechnet. Diese Pauschalpreisvereinbarung ist mit § 2 Abs. 1, 2 GOÄ unvereinbar und deshalb gem. § 125 Satz 1 BGB bzw. § 134 BGB nichtig, weshalb die Beklagte zur Rückzahlung des gesamten Rechnungsbetrags verpflichtet ist.
Zwar ist in der obergerichtlichen Rechtsprechung und in der Literatur umstritten und bislang höchstrichterlich nicht geklärt, ob die GOÄ auf ambulante Leistungen einer juristischen Person (hier: Beklagte als Hochschulklinik gem. § 108 Nr. 1 SGB V und Anstalt des öffentlichen Rechts), die durch einen Arzt in einem Anstellungs- oder Beamtenverhältnis in Erfüllung seiner Dienstaufgaben erbracht werden, anwendbar ist. Der Senat entscheidet die Streitfrage nunmehr dahin, dass ambulante ärztliche Leistungen auch dann nach der GOÄ abzurechnen sind, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person (z.B. einem Krankenhausträger) oder einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) abgeschlossen wird und die Leistungen durch Ärzte im Anstellungs- oder Beamtenverhältnis erbracht werden.
Dafür spricht nicht nur der weit gefasste Wortlaut von § 1 Abs. 1 GOÄ, sondern auch - und vor allem - der Sinn und Zweck der in der GOÄ enthaltenen Vorschriften. Nicht entscheidend ist, ob der Patient den Behandlungsvertrag über die Erbringung ambulanter Leistungen unmittelbar mit dem Arzt oder mit einer juristischen Person, wie etwa einem Krankenhausträger oder einer MVZ-GmbH, abschließt. Gem. § 1 Abs. 1 GOÄ bestimmen sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Bei der ärztlichen Gebührenordnung handelt es sich um ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht.
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